保险人未尽说明义务应承担不利后果

保险人未尽说明义务应承担不利后果

   【要点提示】

    保险人正确履行明确说明义务的方式为，对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同在免责条款的告知形式上，采取投保人声明等方式写入概括性告知内容，仅能起到提示投保人注意的作用，不足以证明保险人尽到了明确说明的义务，此种情况下，该免责条款不产生效力。

    【案情】

    原告宋峰祥，男，1986年2月2日出生，学生。系宋天宝之子。

    被告中国人寿保险股份有限公司广饶县支公司。

    1997年7月31日，原告父亲宋天宝作为投保人与被告签订88鸿利终生保险合同一份，被保险人为宋天宝，受益人为原告宋峰祥，保险期间为终身，保险责任开始时间为1997年7月31日，缴费期为20年，保险费每年1018.50元，保险金额为50000元。合同签订后，原告父亲宋天宝连续十四年缴纳保险费14259元。2011年6月21日，原告父亲宋天宝持与所驾车型不符的驾驶证驾驶二轮摩托车发生交通事故，造成宋天宝当场死亡。经公安机关认定，宋天宝承担事故的次要责任。

    原告诉称：宋天宝的死亡符合保险合同约定的被保险人因遭受意外伤害造成死亡的保险事故，请求法院判令被告赔付保险金50000元。

    被告辩称：保险人宋天宝无证驾驶二轮摩托车发生交通事故死亡，根据保险合同书第十一条第（六）项的规定，无驾驶执照或酒后驾驶，保险人不承担给付保险金责任。被保险人宋天宝的死亡不属于保险赔偿范围，保险人依法不应承担保险赔偿责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

    【审判】

    广饶县人民法院经审理认为：原告父亲宋天宝与被告人寿广饶支公司签订的88鸿利终生保险合同，意思表示真实，且不违反有关法律及行政法规的规定，系有效合同。合同签订后，宋天宝依约交纳了保险费用，被告应按约定的期限开始承担保险责任。尽管“无证驾驶保险公司免责”系本案保险公司免责条款中的一项，但是被告未将保险条款交付投保人，也无证据证明对该免责条款的概念、内容及其法律后果等向投保人作出明确解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，所以，该免责条款不产生效力，被告应予赔偿。原告作为受益人要求被告赔付保险金50000元，理由正当，予以支持。被告以宋天宝无驾驶执照驾驶，而拒负保险金的理由不当，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第七条，作出如下判决：

    被告中国人寿保险股份有限公司广饶县支公司于本判决生效后十日内支付原告宋峰祥保险金50000元。

    【评析】

    本案中，尽管“无证驾驶保险公司免责”系本案保险公司免责条款中的一项，但法院以被告未履行明确告知义务为由，判决被告继续承担保险责任。

    一、明确说明义务的基本理论

    1.明确说明义务的含义和要求。诚实信用原则是保险合同法的四大基本原则之一，诚实信用原则在保险合同订立过程中，体现为保险人要履行说明义务，投保人要履行如实告知义务。保险人的说明义务是指保险人在订立合同时，应当向投保人说明保险合同条款内容，特别是免责条款的内容。保险法第十七条对保险人的明确说明义务进行了如下规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”这一条文显示我国保险法采取的是严格责任原则，对于免责条款，其要求不仅是一般的内容说明，而是“明确说明”，且明确说明义务是免责条款产生效力的必要条件。

    虽然我国保险法对保险人明确说明义务非常重视，但关于对免责条款明确说明义务应尽的要求和范围并没有明确规定。2000年1月21日最高人民法院法研(2000)号批复对这一义务进行了说明，即明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人及其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这一解释虽以对个案批复的形式作出，但对明确说明的要求可以作为判断保险人是否尽到说明义务的参照依据。至于明确说明的程度应如何界定，则应当由一个普通人能够以他的社会经验和知识，就保险合同的条款和保险人在理解上能够达成一致作为判断标准。尤其是对于一些正常投保人无法理解的但保险人有特殊要求的事项，应由保险人通过口头或书面形式向投保人做出完整、真实、客观的可以为普通人所理解的解释。

    关于是否尽到明确说明义务，笔者认为保险人应当对是否履行这一义务承担举证责任。如果投保人口头或书面认可保险人对保险合同的免责条款的概念、内容及法律后果进行了明确说明和特别提示，应认定保险人已尽说明义务。

    2.明确说明义务的立法目的。由于我国保险立法中并未对保险免责条款的运用进行禁止或者限制性的规定，从而造成保险人在制定保险条款时对保险条款的运用有扩大或者滥用的趋势。因此，为了避免保险免责条款因订立不合理而增加投保人的责任，保险法要求保险人对免责条款进行明确告知的方式来限制保险人对免责条款的滥用。只有了解明确说明义务的立法宗旨，才能在司法实践中对保险人的行为进行厘清，正确判断保险人是否违反说明义务。 

    首先，由于保险合同属于格式合同，保险人在确定条款的时候处于优势地位，可能事先拟订一些不利于投保人的条款，因此，通过立法规定保险人应当提请投保人注意和向投保人说明免除其责任的条款是保护格式合同相对方的基本要求。其次，由于保险合同具有专业化和术语化的特点，且条文繁多难以理解，而免责条款与投保人利益息息相关，故应先由保险人向投保人说明免责条款的含义和法律后果，再由投保人决定是否订立合同，才符合最大诚信原则和公平原则的要求。再次，保险合同条款为保险人单方拟定，保险人对其内容及文字涵义自是了如指掌，故无理解之碍，而投保人则不能如同保险人一样对此有准确透彻的理解。这样在对保险合同条款的理解方面，投保人就与保险人处于不平等地位。在此情形下，若投保人作出接受合同条款的意思表示，便不能实现真正的合意。因此，立法上要求保险人对合同条款予以说明，旨在确保保险合同因双方意思表示一致而成立，是保险合同成立的内在要求。

    二、保险人未尽明确说明义务的后果

    关于免责条款的效力问题，理论界存在这样的观点——判断一个责任免除条款是否具备法律效力，有两个条件：一个是形式要件，即是否具备法律规定的形式，经过法定程序；另一个则是实质要件，即是否具备合法性。很多保险公司在设计保险条款时，加入了许多不合理、不公平的内容，认为只要进入合同条款就应该发生法律效力，其实，这样的想法是错误的。这些不合理、不合法的内容，就算写入保险条款中，也不应该发生法律效力。对此，笔者认为，就本案而言，以实质要件不合法为由来否定保险公司主张不应给付赔偿金的免责条款较为困难，因为判断这一条款本身是否合法、合理并没有具体的尺度和标准。但从形式要件来看，由于保险公司没有按照保险法第十八条的要求对免责条款进行明确说明，因此无论该条款实质是否合法、公平，都不发生法律效力。

    三、证明免责条款有效性的有效措施

    保险合同的格式化，决定了人民法院在审理保险合同纠纷案件时，对于保险人提交有关免除或限制自身保险责任的证据审查的更为严格。因此，保险公司应注意提高风险防范意识，加强对保险代理人的管理和培训，不能仅仅只注重合同的形式审查而忽略了切实履行条款说明义务本身。

    为保障保险人及投保人的权益，明确说明不仅要使免责条款首先存在于有效的保险合同中，而且还必须同时符合两个条件：第一、在保险单上提示投保人注意；第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。这就要求保险人实务中注意以下几点：

    1.在制作保险合同时，以醒目方式印制责任免除条款，提请投保人注意。免责条款的字体应加大、加黑或采用不同颜色印制，足以与其他条款相区别，让投保人一目了然，从而引起投保人对这些条款的特别注意。并将免责条款印在保单背面，或者分布在合同中的不同地方，或是另行附贴，保险人应在投保单正面提醒投保人注意。比如在保单正面印制“请投保人注意阅读保单正面或背面加大、加黑或不同颜色的免责条款”或“请投保人注意阅读保单附件所列明的免责条款”。明确说明的方式应以书面为主，口头为辅。

    2.在保险实务中，应以投保人对免责条款的签字确认来体现，也就是说在保险人以合理方式提请投保人注意，投保人对免责条款含义已经详细了解后应作出签字声明确认。一般应在声明条款下方设定投保人签字栏。签字声明确认是证明保险人履行了明确说明义务的严谨方式。声明条款应表明保险人已对保险条款和所有责任免除条款作了明确说明，且被保险人已经理解相应条款内容和含义，愿意接受条款义务的约束。因此，笔者认为声明条款应规范为：本人已详细阅读了保险条款，且保险人已将投保险种对应的保险条款，尤其是责任免除部分的除外责任、免赔率或免赔额、投保人和被保险人义务及法律责任向本人作了明确说明，本人已对免责条款充分理解。如果是口头说明，其声明条款应规范为：鉴于本人对该险种的保险条款已有充分理解，故保险人对投保险种对应的保险条款，尤其是责任免除部分的除外责任、免赔率或免赔额、投保人和被保险人义务及法律责任以口头方式向本人进行了说明。

    3、在实务操作过程中，注意保留有效证明材料。首先由保险代理人向投保人口头说明全部合同条款尤其是免责条款，在投保人没有异议决定投保并填写完卡折后，保险代理人在保险单上加盖印有“保险条款已送达，免责事项已告知”内容的印章。若投保人对印章内容有异议，由保险代理人就投保人对免责条款不明白之处，再做说明；若投保人没有异议，证明其对保险代理人有关免责条款的解释说明予以认可。